《關于進一步健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的若干政策措施》已經市委、市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

濟南市人民政府辦公廳

2022年12月30日

（聯系電話：市醫保局待遇保障處，68966711）

（此件公開發布）

關于進一步健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的若干政策措施

為進一步健全職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）門診共濟保障機制，提高醫?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員門診醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《山東省人民政府辦公廳關于印發山東省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（魯政辦發〔2021〕22號）要求，結合我市實際，制定若干政策措施如下。

一、完善普通門診費用統籌保障機制

（一）降低個人繳費負擔。凡參加我市職工醫保的人員，均可按規定享受普通門診統籌待遇。自2024年1月起，職工醫保普通門診統籌和職工大額醫療費用補助均不再實行個人繳費。

（二）提高政策范圍內支付比例。完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。自2023年1月起，職工醫保參保人在三級定點醫療機構發生的政策范圍內普通門診醫療費用，統籌基金支付比例由40%提高至50%，二級和一級定點醫療機構支付比例由60%提高至70%，建國前老工人支付比例再分別提高5個百分點。自2024年1月起，退休人員在各級定點醫療機構發生的政策范圍內普通門診醫療費用，統籌基金支付比例較在職職工提高5個百分點，建國前老工人支付比例較退休人員再提高5個百分點。

（三）提高年度最高支付限額。自2023年1月起，將普通門診費用年度支付限額原由統籌基金支付部分與職工大額醫療費用補助金支付部分合并計算，由統籌基金支付；年度支付限額由3000元提高至4500元。自2024年1月起，普通門診費用年度支付限額由4500元進一步提高至6000元。同步完善城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）門診統籌，到2025年，居民醫保普通門診統籌年度最高支付限額在2021年基礎上提高50%以上。

（四）取消職工個人定點數量限制。自2024年1月起，職工醫保參保人在普通門診統籌定點醫療機構就診不受定點數量限制，定點醫療機構間起付標準合并計算，發生的普通門診醫療費用由統籌基金按規定支付。

（五）完善異地就醫支付政策。職工醫保參保人外出就醫無需辦理轉診手續，不限制定點醫療機構等級和數量。異地長期居住人員備案后在長期居住地就醫，基金支付比例與我市一致。臨時外出就醫人員在省內其他地市就醫的，基金支付比例與我市一致；到省外就醫的，基金支付比例降低10個百分點。

二、做好門診慢特病醫療保障工作

（六）規范門診慢特病病種。落實全省統一的門診慢特病基本病種目錄，按要求規范病種名稱和認定標準。對國家醫保談判藥品中臨床必需、費用較高、替代性不強、適于門診治療，且未納入門診慢特病范圍的部分品種，探索建立藥品單獨支付政策。

（七）進一步保障高額醫療費用支出。通過門診保障機制轉換，對參保職工符合規定的高額門診醫療費用給予進一步保障。將職工醫保參保人經基本醫療保險等按規定支付后個人累計負擔的門診慢特病、普通門診統籌和住院合規醫療費用納入職工大額醫療費用補助范圍給予二次支付，起付標準自2023年1月起由1萬元降低至8000元，自2024年1月起由8000元進一步降低至6000元。其中，起付標準以上至最高支付限額以下個人按政策規定自付費用，以及起付標準以下、最高支付限額以上符合醫?；鹬Ц斗秶膫€人負擔費用和乙類目錄個人首先自付費用屬于合規醫療費用范圍；超出國家和省相關規定的藥品、醫用耗材等醫保支付標準的費用，不納入合規醫療費用范圍。

（八）完善日間手術醫保支付。根據國家推薦目錄，結合我市日間手術醫保支付實踐情況，逐步擴大手術病種和術式范圍，參保人待遇參照住院進行管理，進一步減輕參保人費用負擔，提升醫?；鹗褂每冃?。 

（九）實現門診慢特病跨省聯網結算。在優化普通門診費用跨省直接結算服務的基礎上，進一步解決參保群眾跨省異地就醫結算過程中遇到的“急難愁盼”問題，2022年年底前實現門診慢特病跨省聯網結算。

三、拓寬門診保障渠道

（十）充分發揮定點零售藥店作用。選擇資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理、已實現藥品電子追溯的定點零售藥店，按規定接入醫保信息系統平臺，開展談判藥品“雙通道”（定點醫療機構和定點零售藥店）管理。探索通過實施處方流轉、醫保結算、智能監控等信息化改造升級，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店配藥和結算,實施與定點醫療機構統一的門診報銷政策。

（十一）推動慢病診療服務模式創新。推進大型醫療機構慢病專區管理,開展線上線下一體化診療和送藥上門服務，打通慢病復診醫保線上支付渠道，執行與線下相同的醫保支付政策，逐步實現慢病患者從線下就診到線上復診的分流。

（十二）支持“互聯網+”醫療服務發展。將符合條件的互聯網醫院納入醫保定點,將符合規定的互聯網診療服務納入醫保支付范圍。支持互聯網醫院開展線上線下相結合的慢病互聯網預約掛號、復診、續方、藥品配送等服務，將符合規定的有關費用納入醫保支付范圍，報銷政策、支付標準參照互聯網醫院依托的實體醫療機構執行。

（十三）支持智慧中藥房發展。創新醫保支付方式，完善醫保定點政策，探索將符合條件的獨立設置的智慧中藥房納入醫保定點醫藥機構。支持智慧中藥房與定點診所、定點基層衛生服務機構、定點醫院等成立聯合體，通過處方流轉共享智慧中藥房，解決基層醫療衛生機構門診報銷問題。

四、改革職工醫保個人賬戶

（十四）調整統籌基金和個人賬戶結構。認真落實《山東省人民政府辦公廳關于印發山東省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（魯政辦發〔2021〕22號）確定的時間節點和計入辦法，改進個人賬戶制度，將增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入本人個人賬戶。2022年年底前，將單位繳納的基本醫療保險費計入在職職工個人賬戶部分調減到現行標準的50%；退休人員個人賬戶計入政策保持不變。自2024年1月起，在職職工單位繳納的基本醫療保險費不再劃入個人賬戶，全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員劃入額度統一調整為我市2023年度基本養老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員劃入額度統一調整為我市2023年度基本養老金平均水平的2.5%。在職轉退休的職工，從退休次月起個人賬戶按退休人員標準劃入。靈活就業人員按規定享受職工基本醫療保險待遇并建立個人賬戶的，有關政策按以上標準執行。

（十五）規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，參加居民基本醫療保險、長期護理保險、政府指導的普惠型商業醫療保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

五、完善門診保障付費機制

（十六）推進門診醫療費用支付方式改革。對普通門診服務實行按人頭付費等付費方式；對門診慢特病，實行按人頭付費、按病種付費等復合式付費方式；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費；對日間手術、中醫日間病房及符合條件的門診特殊病種，探索按病種或按疾病診斷分組付費。對實行單獨支付的國家醫保談判藥品，不納入定點醫療機構醫保費用總額范圍。

（十七）加強門診服務協議管理。將門診醫療服務納入醫保定點醫療機構協議管理內容，創新門診就醫服務管理辦法，加強定點醫療機構的門診住院人次比、大型醫療設備檢查陽性率、醫保藥品配備使用率等指標監測，定期統計、分析和比較,引導定點醫療機構規范提供診療服務。

六、加強監督管理

（十八）規范門診就醫服務。加強對參保人診療信息、診斷信息、費用明細等信息審核，嚴格落實實名制就醫購藥管理規定。

（十九）嚴肅查處違規行為。對定點醫藥機構及工作人員違反診療規范過度診療、超量開藥、重復開藥、超標準收費等行為加大查處力度，加強醫保門診共濟保障基金監管，加快推進醫保智能監控系統建設，發揮大數據分析核查能力，提升醫保監控水平。

（二十）加強定點醫藥機構日常監管。嚴肅查處定點醫藥機構冒用他人身份信息，通過留存、盜刷、冒用參保人員醫保憑證，以及通過“假病人”“假病情”“假票據”等方式套取騙取醫?；鸬男袨?，實現定點醫藥機構醫?；鹗褂没藱z查全覆蓋。

本政策措施自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。

本政策措施由市醫保局牽頭組織實施并做好解釋工作，公安、財政、衛生健康、市場監管、稅務等部門依據各自職能配合做好相關工作。